Gravidanza e trattamento odontoiatrico, patologie orali in gravidanza

GRAVIDANZA E TRATTAMENTO ODONTOIATRICO: APPROCCIO ODONTOSTOMATOLOGICO ALLA PAZIENTE IN STATO DI GRAVIDANZA.

AUTORI:

Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche
I Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi di Roma “La Sapienza”

 

ABSTRACT
odontoiatria-e-gravidanzaLa gravidanza è una condizione caratterizzata da una serie di modificazioni fisiologiche (rilascio di ormoni placentari e ovarici) che si ripercuotono a livello di numerosi distretti organici, compreso quello orale.

In questo studio sono state riesaminate le norme circa l’esecuzione di interventi odontoiatrici con relative indicazioni e controindicazioni durante le diverse fasi della gestazione, l’utilizzo delle radiazioni ionizzanti e la terapia farmacologia in gravidanza, tenendo conto delle modificazioni metaboliche, anatomiche, emodinamiche a cui la paziente va incontro durante questa condizione e considerando i vari parametri ad essa correlati: le modificazioni della farmacocinetica, la nocività di un farmaco in base al suo potenziale teratogeno, indicazioni, controindicazioni ed effetti specifici dei farmaci somministrati durante la gravidanza, gli aspetti tossicologici degli amalgami dentali e l’utilizzo degli anestetici locali in gravidanza.

Gli autori, effettuando una revisione della letteratura, concludono che la gravidanza non è una controindicazione al trattamento odontoiatrico, e verificandosi un incremento di alcune patologie orali, la paziente dovrebbe essere sottoposta a controlli più frequenti.

 

GRAVIDANZA E TRATTAMENTO ODONTOIATRICO: INTRODUZIONE

La Gravidanza

La gravidanza è una condizione caratterizzata da una serie di modificazioni fisiologiche che si ripercuotono a livello di numerosi distretti organici, compreso quello orale.

Queste modificazioni dipendono essenzialmente dal rilascio di ormoni placentari e ovarici (gonadotropina corionica umana, prolattina placentare umana, estrogeni e progesterone) che regolano la progressione della gravidanza, agendo sull’apparato genitale femminile e sulle ghiandole mammarie.
Per le delicate connessioni dell’apparato endocrino, tuttavia, questi ormoni influenzano anche l’attività delle ghiandole endocrine non sessuali e possono esercitare un’azione diretta su alcuni organi.
Modificazioni fisiologiche durante la gravidanza

L’utero si accresce a scapito degli altri organi addominali:

Lo stomaco viene compresso, mentre la sua motilità è ridotta per l’azione del progesterone;
Per queste ragioni la gestante tende ad alimentarsi con pasti piccoli e frequenti, ai quali non sempre si accompagna una scrupolosa pulizia della bocca;
In seguito allo spostamento dello stomaco si crea anche una parziale incontinenza dello sfintere gastroesofageo che favorisce il reflusso del contenuto gastrico;
Frequenti, specie nelle fasi iniziali della gravidanza, sono la nausea e il vomito, che rendono più difficoltosa la manipolazione intra-orale e compromettono lo stato di igiene orale. La natura di questi disturbi è probabilmente tossica, dipendendo dal rilascio di prodotti di degenerazione dell‘ endometrio, liberati nel momento in cui esso viene invaso dai trofoblasti.
Il diaframma viene sospinto verso l’alto e la sua escursione si riduce, provocando una diminuzione della capacità funzionale residua polmonare del 20 %.
A questo si aggiunge l’aumentato fabbisogno di ossigeno tipico della gravidanza, per cui si ha un abbassamento delle sue riserve, che l’organismo tende a compensare con l’aumento della frequenza respiratoria.
Per l’azione degli ormoni secreti durante la gestazione vi è una maggiore ritenzione di liquidi, che porta a un incremento della volemia, variabile dal 30 al 55 %;
Il suo aumento dipende essenzialmente dalla componente acquosa e si assiste di conseguenza alla comparsa di uno stato di anemia, fisiologico in questa fase.
L’accrescimento del volume di eiezione e della frequenza cardiaca incrementano la gittata di una percentuale compresa fra il 33 e il 40 % e si assiste pure a un innalzamento della pressione arteriosa.
Il ritorno venoso è invece rallentato per la dilatazione del sistema venoso periferico.
Aumenta l’escrezione renale per l’incremento della velocità di filtrazione glomerulare e per l’aumento del flusso renale, mentre cresce il riassorbimento di sodio, cloro e acqua.

Modificazioni orali

Nel cavo orale le alterazioni si riscontrano prevalentemente a livello salivare e parodontale.
Per quanto riguarda la saliva, oltre alla frequente comparsa di scialorrea dal II al V mese, vi è un incremento della concentrazione di ioni ferro, calcio e potassio e un aumento della mucina, che favorisce l’adesione della placca batterica.
Il pH salivare diviene più acido per l’azione degli ormoni estroprogestinici e per l’aumento dei batteri anaerobi acidoproduttori conseguente alla ridotta igiene orale.
Anche l’emesi mattutina, soprattutto nei primi tre mesi, può contribuire all’abbassamento del pH salivare.
I tessuti parodontali divengono particolarmente suscettibili all’azione degli ormoni steroidei, forse per l’incremento della presenza di recettori specifici per queste molecole, che si reperiscono in grande quantità nella saliva a partire dal quinto mese.

Effetti degli estrogeni sulle mucose orali

  • Ispessimento dell’epitelio;
  • Ispessimento della sottomucosa;
  • Incremento della desquamazione;
  • Aumento della vascolarizzazione e dell’edema.
  • Effetti del progesterone a livello del cavo orale

Inibizione dei linfociti T;
Aumento della sintesi di PGE;
Stimolazione del rilascio d’istamina ed enzimi proteolitici da parte dei mastociti;
Selezione di ceppi batterici anaerobi.

 

GRAVIDANZA E TRATTAMENTO ODONTOIATRICO: PATOLOGIE ORALI IN GRAVIDANZA

Sulla base delle modificazioni orali che avvengono durante la gravidanza, la patologia odontostomatologica più frequente è la malattia parodontale, che può manifestarsi, in rapporto alle condizioni di igiene orale, con quadri clinici di gravità variabile da forme di gengivite fino a lesioni più gravi con formazione di tasche parodontali. Il decorso della parodontopatia è strettamente correlato alla secrezione degli ormoni placentari e ovarici: ove presente, inizia solitamente nel primo trimestre per aumentare poi in maniera critica all’ottavo mese, quando la produzione ormonale è maggiore.

Epulide gravidica

Tra le patologie di natura parodontale una lesione che si ritiene caratteristica del periodo della gestazione è l’epulide gravidica.
Si tratta di una neoformazione iuxtagengivale per lo più di piccole dimensioni, sessile o peduncolata, di colore rosso violaceo.
L’origine è da ricercare nella eccessiva proliferazione tissutale indotta dagli ormoni steroidei in presenza di fattori irritativi locali (otturazioni o protesi debordanti, carie e placca batterica). È costituita da uno stroma connettivale riccamente vascolarizzato, ricoperto da epitelio squamoso stratificato.
Più frequente nella zona frontale del mascellare superiore, compare di solito a partire dal secondo semestre e può regredire spontaneamente dopo il parto; la lesione tende tuttavia a recidivare in caso di gravidanze successive. L’epulide gravidica non determina riassorbimento dell’osso alveolare sottostante ed è solitamente indolore; l’eventuale ulcerazione su base traumatica e il conseguente sanguinamento rendono indicata la sua escissione.

Lesione cariosa

Per quanto riguarda la carie, non è stata chiaramente dimostrata una correlazione diretta tra la sua insorgenza e la gravidanza.

Ciononostante, durante la gestazione sono spesso presenti alcuni fattori che possono favorire la comparsa della carie o un aggravamento del decorso di quelle già presenti. In questo senso diverse condizioni vengono indicate come predisponenti.

Fattori Predisponenti alla patologia cariosa:

  • le modificazioni qualitative della saliva, che ha un pH più acido e che contiene più mucina, fattore di adesione per la placca batterica;
  • il cambiamento delle abitudini alimentari, con pasti più piccoli e frequenti, per il rallentato svuotamento gastrico, e più ricchi di glucidi per compensare l’ipoglicemia indotta dalle aumentate richieste del feto;
  • lo squilibrio minerale, che può intaccare le riserve naturali materne (denti e ossa), dovuto a carenze alimentari e non, come si credeva in passato, all’utilizzo del calcio materno da parte del feto (che incide su questa carenza solo per l’1%);
  • l’erosione dello smalto in seguito al vomito mattutino, soprattutto se ripetuto;
  • la scarsa igiene orale associata ai minori controlli odontoiatrici.

 

GRAVIDANZA E TRATTAMENTO ODONTOIATRICO: modificazioni psicologiche in gravidanza

La patologia odontoiatrica è sostenuta spesso dalle particolari condizioni psicologiche in cui si trova la paziente in gravidanza: oltre a dover affrontare la sua nuova identità di madre e i cambiamenti fisici che la gravidanza comporta, la donna incinta teme per la propria salute e per quella del bambino e guarda con sospetto a ogni mezzo diagnostico o terapeutico che possa rendersi necessario.

Trattamento Odontoiatrico in gravidanza

La gravidanza in sè non deve rappresentare un ostacolo all’esecuzione del trattamento odontoiatrico, a meno che non vi siano specifiche controindicazioni suggerite dal ginecologo che segue la paziente. Bisogna sottolineare l’importanza di un trattamento tempestivo in caso di urgenza in qualunque momento della gravidanza, poiché ciascun presidio diagnostico e terapeutico, se usato con criterio, sarà sicuramente meno pericoloso per la salute della donna e del feto di uno stato infettivo o di dolore acuto. L’infezione non trattata si associa infatti a un aumento della mortalità fetale.

Norme per l’esecuzione di interventi in gravidanza:

  • Non rimandare gli interventi urgenti;
  • Programmare gli altri interventi nel secondo trimestre (più sicuro);
  • Posticipare le cure non strettamente necessarie al termine della gravidanza;
  • Limitare la durata di ciascuna seduta;
  • Nel terzo trimestre privilegiare la posizione seduta (rischio Sindrome della vena cava inf.);
  • Possibile l’uso di anestetici locali senza vasocostrittore;
  • Eseguire radiografie solo se indispensabili (limitare l’esposizione con protezioni adeguate);
  • Prevenire la trasmissione di infezioni crociate;
  • Istruire la paziente sull’importanza dei controlli periodici e della fluoroprofilassi;
  • Eventualmente richiedere il parere del ginecologo.

Nel primo trimestre vi è un maggiore rischio per l’embrione, poiché si è in piena fase organogenetica ed è alta la probabilità che un fattore esterno possa provocare malformazioni o addirittura un aborto. La futura madre è, inoltre, spesso emotivamente instabile per la produzione di betaendorfine indotta dagli estrogeni e va frequentemente incontro a fenomeni di emesi.

Nell’ultimo trimestre l’elemento che interferisce negativamente è rappresentato dalle dimensioni della paziente. Se la gestante è distesa, la pressione dell’utero sulla vena cava inferiore può infatti provocare la comparsa di una sindrome ipotensiva, che si corregge mettendo la paziente sul fianco sinistro, in modo da dislocare l’utero su questo lato. Nei casi più gravi si può avere anche la compressione dell’aorta addominale, che potrebbe portare a una grave insufficienza del circolo uteroplacentare con ipossia fetale.
Nell’ultima fase vi è pure il rischio di un parto prematuro indotto dallo stress.

Ogni periodo della gravidanza è comunque indicato per l’esecuzione di controlli (almeno uno ogni tre mesi) e per attuare tutte le procedure di igiene necessarie. Durante queste visite la paziente potrà essere anche motivata sull’importanza della fluoroprofilassi prenatale, che ha lo scopo di rendere più resistente lo smalto sin dalle prime fasi della mineralizzazione. A questo fine la gestante dovrà essere istruita ad assumere giornalmente per via orale 1 mg di fluoro in compresse a partire dal quarto mese, secondo le indicazioni dell’ADA.

Indicazioni e Controindicazioni al trattamento odontoiatrico nelle diverse fasi della gravidanza

Indicati:

  • II° trimestre

Organogenesi completa
Dimensioni addominali non limitanti

Controindicati:

  • ° trimestre

Organogenesi in fase attiva
(pericolo di malformazioni e aborto)
Nausea e vomito
Instabilità emotiva

  • III° trimestre

Aumento del volume addominale
(Sindr. della vena cava inf.)
Rischio di parto prematuro

Utilizzo di radiazioni ionizzanti in gravidanza

L’ esposizione nei primi 10 giorni di vita intrauterina può provocare l’aborto, mentre per il resto del primo trimestre è grande il rischio di malformazioni.
Ad ogni modo l’esposizione nel corso di tutta la gravidanza aumenta il rischio di leucemia e neoplasie per il nascituro.
Gli effetti dannosi, tuttavia, si rilevano per dosi superiori ai 5 rads, molto maggiori rispetto a quelle utilizzate per l’esecuzione di una radiografia endorale.
Quando si realizza una radiografia la quota assorbita dal feto è, inoltre, sei volte inferiore a quella delle radiazioni naturali assorbite quotidianamente. Se si utilizzano schermature adeguate, pellicole ad alta sensibilità, alto voltaggio, cono lungo e collimazione, allora il rischio è praticamente nullo.
Le radiografie andranno eseguite solo se veramente necessarie, evitando per quanto possibile il primo trimestre e ricorrendo a ogni precauzione che possa ridurre l’esposizione del feto.
In caso di trattamenti endodontici il problema può essere in parte risolto ricorrendo all’utilizzo di misuratori d’apice elettronici.

 

GRAVIDANZA E TRATTAMENTO ODONTOIATRICO: Terapia farmacologia in gravidanza

Durante il trattamento odontoiatrico non è raro il ricorso alla terapia farmacologica, specie in caso di episodi patologici acuti.
L’odontoiatra dovrà comunque affrontare le problematiche di carattere generale e locale poste da tali pazienti con la dovuta perizia e scrupolosità dal momento che qualsiasi manovra terapeutica affrontata avrà la singolare caratteristica di coinvolgere contemporaneamente la madre ed il feto.
È necessario pertanto conoscere ogni possibile effetto teratogeno, tossico, o comunque dannoso delle sostanze impiegate durante qualsiasi trattamento sapendo che è soprattutto il feto ad essere estremamente sensibile agli effetti deprimenti dei farmaci che possono agire sia indirettamente, in risposta ai cambiamenti materni, sia direttamente in seguito al passaggio transplacentare.
Infatti, nonostante altre sedi, quali il liquido amniotico, le membrane fetali, la cute, i reni ed il tratto gastro-intestinale con la deglutizione, partecipino al processo di scambio di sostanze tra la madre ed il feto, il trasporto avviene per la maggior parte tramite la placenta per via bidirezionale.

 

GRAVIDANZA E TRATTAMENTO ODONTOIATRICO: modificazioni della farmacocinetica in gravidanza

In gravidanza la distribuzione è modificata dalla comparsa di nuovi compartimenti quali la placenta, il liquido amniotico, il feto stesso, dall‘ aumento dell’acqua corporea e del volume plasmatico e dalla diminuzione dell’albumina plasmatica.
La metabolizzazione è modificata dagli effetti degli estrogeni e del progesterone sugli enzimi microsomiali epatici.
L’assorbimento intestinale è condizionato dal rallentato svuotamento gastrico e quello parenterale dalla dilatazione del circolo venoso periferico.
L’escrezione urinaria è aumentata per l’incremento della velocità di filtrazione glomerulare e del flusso plasmatico.

Fattori che possono influenzare il passaggio trasplacentare di un farmaco

  • Peso molecolare;
  • Liposolubilità;
  • Grado di ionizzazione;
  • Affinità proteica del farmaco;
  • Il gradiente di concentrazione materno-fetale.

Essendo la superficie di scambio della placenta di natura lipoproteica, in una situazione in cui il flusso utero-placentare e l’omeostasi fetale e materna siano normali, generalmente le molecole che sono liposolubili, non aggregate, non ionizzate o indissociate e di basso peso molecolare vengono trasportate più rapidamente delle molecole idrosolubili, legate a proteine, ionizzate o dissociate e di alto peso molecolare.

Meccanismi che favoriscono il trasporto placentare

  • Diffusione semplice;
  • Diffusione facilitata;
  • Trasporto Attivo;
  • Pinocitosi.

La maggior parte degli anestetici attraversa la placenta per diffusione semplice, un trasporto che non implica alcun impiego di energia da parte della membrana e con il quale una sostanza si distribuisce secondo la legge di Fick ovvero con il movimento di molecole da una zona ad alta concentrazione ad una a concentrazione minore nella direzione del gradiente elettrochimico.

Altri aspetti importanti dei farmaci

  • La nocività di un farmaco dipende da:
  • Natura chimica del farmaco;
  • Tempo di azione;
  • Livello e durata del dosaggio;
  • Capacità di raggiungere il feto;
  • Corredo genetico del feto.

Un aspetto importante è il potenziale teratogeno di alcuni farmaci, che possono attraversare la placenta con estrema facilità.

  • La quota di farmaco che giunge nel circolo fetale dipende comunque da diversi fattori. I più importanti sono: il peso molecolare, il legame con le proteine plasmatiche e il grado di ionizzazione.
  • Nel feto il farmaco si distribuisce agli organi più vascolarizzati; il più sensibile è il sistema nervoso centrale per l’immaturità della barriera emato-encefalica.

I possibili effetti dei farmaci variano a seconda della fase della gestazione in cui vengono somministrati:

  • Fino a 10 giorni è valida la regola del “tutto o niente”, cioè o si avrà l’aborto oppure non vi sarà alcun effetto.
  • I giorni dal 7° al 57° sono i più rischiosi perché è in atto l’organogenesi. L’azione tossica del farmaco in questa fase ha come conseguenza la malformazione delle strutture che si stanno sviluppando al momento della terapia.
  • Dopo la XII settimana inizia il periodo fetale, considerato relativamente meno rischioso. L’agente nocivo in questo periodo può tuttavia provocare ritardo della crescita, riduzione dell’accrescimento organico e danni funzionali.

I danni metabolici sono più frequenti quando il farmaco viene somministrato negli ultimi giorni di gravidanza. È da notare però che già durante il primo trimestre di gravidanza il feto può metabolizzare alcuni farmaci per la presenza di enzimi epatici del sistema ossidativo.

 

GRAVIDANZA E TRATTAMENTO ODONTOIATRICO: Scelta della terapia farmacologica

Attualmente il riferimento principale per la scelta della terapia farmacologica più adatta è rappresentato dagli elenchi compilati dalla Food and Drug Administration (FDA), che classifica i farmaci in cinque categorie, in base alla loro capacità di causare malformazioni al nascituro:

  • Categoria A: rischio nullo;
  • Categoria B: rischio non significativo;
  • Categoria C: rischio dimostrato in studi animali o non vi sono studi sufficienti su pazienti in gravidanza;
  • Categoria D: rischio elevato;
  • Categoria X: farmaco sicuramente teratogeno.

 

GRAVIDANZA E TRATTAMENTO ODONTOIATRICO: Farmaci indicati e controindicati in gravidanza

Aspetti tossicologici degli amalgami dentali

Possibile tossicità del mercurio contenuto nell’amalgama: questo rischio è praticamente nullo per esposizioni limitate ai singoli trattamenti conservativi, specie se vengono messe in atto tutte quelle precauzioni necessarie a evitare l’inalazione di vapori di mercurio o la sua ingestione e cioè: l’uso della diga, un’adeguata aspirazione e l’utilizzo di capsule predosate. Il problema si pone in caso di esposizione cronica ai vapori di mercurio, che interessa il personale odontoiatrico. I soggetti di sesso femminile in età fertile, che svolgono la propria attività in ambito odontostomatologico, dovrebbero essere protetti ricorrendo a quelle norme igieniche necessarie per evitare il contatto prolungato con questa sostanza.

Utilizzo degli anestetici in gravidanza

Qualora l’odontoiatra si costretto ad intervenire e si richieda l’impiego della anestesia in modo da evitare inutili stress alla paziente, la scelta dell’anestetico deve essere effettuata con particolare attenzione e richiede una particolare conoscenza della sostanza impiegata, del suo meccanismo di azione e dei probabili effetti collaterali.
Anestetici Locali

Lidocaina (Xilocaina ®, Lidrian ®, Ecocain ®)

Ha un breve periodo di latenza presenta una buona attività anestetica e di superficie.
Raggiunge il picco ematico mediamente entro 15-20 minuti dalla somministrazione.
Ha un’emivita di circa 2 h e viene metabolizzato a livello epatico per poi essere escreto prevalentemente per via renale sia come tale che sotto forma di metabolita.
Questo deve essere usato in gravidanza solo in caso di effettiva necessità tenendo presente che i possibili rischi sono rappresentati da insufficienza utero-placentare e da alterazioni comportamentali del neonato.

Mepivacaina (Carbocaina ®, Mepiforan ®)

È un anestetico locale di tipo amidico a lunga durata di azione. Il suo picco ematico dipende da vari fattori quali il tipo di blocco, la concentrazione della soluzione e la presenza o assenza dell’adrenalina. Mediamente, quando viene impiegato senza adrenalina, il picco ematico viene raggiunto entro 30 minuti dalla somministrazione; con l’adrenalina i tempi si raddoppiano o triplicano addirittura. La mepivacaina ha una emivita di circa 2 h, viene metabolizzata a livello epatico ed escreta in prevalenza per via renale sia come tale che sotto forma di metabolita.
Questo anestetico è controindicato nei casi di gravidanza accertata o presunta in quanto sono stati dimostrati effetti nocivi sul prodotto del concepimento che comportano bradicardia e acidosi fetale anche quando le concentrazioni fetali sono uguali o inferiori a quelle materne.

Bupivacaina (Marcaina ®, Bupiforan)

È un anestetico locale di tipo amidico con una potenza analgesica e durata di azione maggiore rispetto agli altri anestetici locali. L’anestesia indotta, infatti, dura a seconda delle condizioni di impiego dalle 4 alle 20 h. Il picco ematico dipende da vari fattori: tipo di blocco, concentrazione della soluzione, presenza o assenza dell’adrenalina. Ha una emivita plasmatica di oltre 2 h. Metabolizzato a livello epatico, viene escreto prevalentemente per via renale sia come tale che sotto forma di metabolita.
È assolutamente controindicato nei casi di gravidanza accertata o presunta in quanto sono stati riportati casi di arresto cardiaco a seguito dell’uso di bupivacaina per anestesia epidurale in partorienti e nella maggior parte dei casi ciò è avvenuto in seguito all’uso della soluzione allo 0,75%.

Prilocaina

Il suo uso è particolarmente sconsigliato in gravidanza in quanto può danneggiare il prodotto del concepimento nei due seguenti modi:

  • causando metaemoglobinemia nel feto per un deficit di metaemoglobina-reduttasi eritrocitaria;
  • causando metaemoglobinemia nella madre e quindi diminuendo la quantità di ossigeno disponibile per i tessuti fetali.

Il farmaco, infatti, una volta assorbito viene metabolizzato nel fegato e nel rene producendo O-toluidina agente capace di ossidare il ferro del gruppo eme ed in grado di provocare una metaemoglobinemia con conseguente ridotto potere di trasporto di ossigeno.

Trattamenti odontoiatrici che richiedono l’uso degli anestetici locali

La donna in gravidanza per la sua particolare condizione che la espone a diverse complicazioni, deve essere considerata nell’ambito dell’odontoiatria, un paziente a rischio ed i trattamenti a cui deve essere sottoposta e che richiedono l’uso degli anestetici locali possono essere eseguiti tenendo presenti alcuni semplici accorgimenti:

– Consultare il ginecologo per conoscere lo stato psico-fisico della paziente;
– Considerare il periodo gestazionale in cui si effettua il trattamento evitando di agire nel I trimestre;
– Adottare sedute terapeutiche brevi;
– Usare anestetici locali senza vasocostrittore nella minima dose efficace avendo cura di effettuare sempre l’aspirazione durante l’iniezione dell’anestetico.

 

CONCLUSIONI

La gravidanza di per sè non è una controindicazione al trattamento odontoiatrico, anzi: essendovi un incremento di alcune patologie orali, la paziente dovrebbe essere sottoposta a controlli più frequenti. I trattamenti necessari vanno programmati, nel secondo trimestre.
In caso di urgenza, tuttavia, gli interventi devono essere tempestivi, indipendentemente dalla fase della gestazione, dato che uno stato patologico acuto è sicuramente più pericoloso di qualunque mezzo diagnostico e terapeutico utilizzato con le dovute precauzioni.
Ogni qual volta si presenti un dubbio riguardante la terapia da attuare, il trattamento più idoneo potrà essere stabilito in accordo con il ginecologo che segue la gestante.

 

 

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